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急性肾小球肾炎

类别:案例展示访问量:编辑:(admin)日期:2017-11-03 00:23

  急性肾小球肾炎,简称急性肾炎,是指临床上急性起病,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿,可伴有短暂的肾功能异常为特点的肾小球疾病,是一种感染后免疫反应。大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎。病程多在1年以内,表现为自发的恢复过程。我们通常所讲的急性肾炎即指此类而言。

  “病因”急性肾炎的病因大多数与β-溶血性链球菌有关。据统计上呼吸道感染及皮肤感染占绝大多数,其中上呼吸道感染(包括中耳炎)占60%~70%,皮肤感染占10%~20%。除上述链球菌感染之外,其他细菌、病毒、霉菌、原虫感染也会引起肾炎综合征。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病发生的机理主要由感染所诱发的免疫反应引起。

  “临床表现”任何年龄段都可发病,但以2~12岁的儿童最常见,男性多于女性,男女发病率之比为2:1.

  1.潜伏期:链球菌感染与急性肾炎发病之间有一定的潜伏期,通常为1~2周,平均为10天,少数病人可短于1周,也有的可长达3~4周。此阶段病人主要有急性感染症状,如喷嚏、流涕、咽痛或皮肤化脓等,一般未出现肾炎症状。

  2.全身症状:起病时症状轻重不一,除水肿、血尿之外,常有食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、头痛、精神差、心悸气促,甚至发生抽搐,部分病人先驱感染如果没有控制,则可伴有发热,体温一般在38℃左右。

  3.尿异常:水肿严重的部分患者可出现尿量减少,24小时尿量在400~700ml,持续1~2周后逐渐增加。血尿几乎所有患者都有,但轻重不等。30%的患者可出现肉眼血尿,肉眼血尿持续时间不长,数天后多转为镜下血尿。约95%的患者会出现蛋白尿,常为轻至中度,大量蛋白尿者较少见。一般病后2~3周尿蛋白转为少量或微量,2~3个月多消失。持续性蛋白尿是转变为慢性趋向的表现。

  4.水肿:80%以上病人起病时会出现水肿,典型表现是晨起眼睑浮肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。

  5.高血压:见于70%~90%的患者,一般为轻度或中度,利尿后血压可逐渐恢复正常,高血压与水肿持续时间不完全一致,多在2周左右恢复正常。少数病人可出现严重高血压,甚至高血压脑病。严重的水钠潴留和高血压可以导致患者心衰,常需紧急处理。

  6.肾功能异常:急性肾炎的肾功能异常多数表现为轻度氮质血症,而且为一过性,多于1~2周后尿量逐渐增加而恢复正常。仅极少数表现为急性肾衰竭。

  “实验室检查”典型表现:起病初查血清补体C3和总补体下降,8周内恢复正常,这是该病的特征。另外,患者的血清抗链球菌溶血素O抗体(ASO)可升高。B超提示双肾正常或略增大。

  “诊断”急性肾炎的诊断需要在动态观察中确立。典型的急性肾炎一般在链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压,少数病人可伴有少尿和肾功能异常;实验室检查血清补体C3和总补体下降,8周内逐渐恢复正常。

  如果病情于2个月尚未见恢复,应及时行肾活检以明确诊断。

  “治疗”该病的治疗以休息及对症治疗为主,急性肾衰竭者应予透析治疗。特别提醒读者,本病为自限性疾病,一般不需要使用糖皮质激素和细胞毒药物。

  1.一般治疗:在急性期应卧床休息,待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量,饮食要求参见生活指导。

  2.针对感染灶的治疗:如果有明确的感染灶,可应用敏感的抗生素,如青霉素或头孢类;如果没有明确的感染灶,并不提倡以往的“静滴10~14天青霉素”的做法。对于反复发作的慢性扁桃体炎,待病情稳定后(尿蛋白少于+,尿红细胞低于10个\/高倍视野),可以考虑行扁桃体摘除术,术前术后需注射两周青霉素。

急性肾小球肾炎图片一
急性肾小球肾炎图片一

  3.对症治疗

  (1)利尿消肿:经控制水、盐入量后,水肿仍明显者,应加用利尿剂。常用药有速尿、双氢克尿噻,这两种药在肾小球滤过功能严重受损、肌酐清除率小于5~10ml\/min的情况下,仍有利尿作用。

急性肾小球肾炎图片二
急性肾小球肾炎图片二

  (2)降压药物:积极而稳步地控制血压可以增加肾血流量,改善肾功能,预防心、脑合并症。常用噻嗪类利尿剂,通过利尿可达到控制血压的目的。必要时可加用钙拮抗剂(如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等)、β受体阻滞剂(如倍他乐克)等药物降压。

  (3)控制心力衰竭:主要措施为利尿、降血压,必要时可应用酚妥拉明或硝普钠静脉点滴,以减轻心脏前后负荷。如限制钠盐摄入与利尿仍不能控制心衰时,可用血液滤过脱水治疗。

  “预后”急性肾炎是一个自限性疾病,一般预后良好,只要及时去除病因,辅以适当的治疗,儿童85%~90%,成人60%~75%可完全恢复。多数病例于1~4周内出现利尿、消肿、降压,尿常规也随之好转并在3~6个月内恢复,血清C3在8周内恢复正常。少数患者急性期后临床表现消失,肾功能良好,但尿液中红细胞和少量蛋白可迁延1~2年才逐渐消失。另有6%~18%的病人遗留尿检异常或高血压,迁延发作转为慢性肾炎。近年来由于防治工作的改进,死亡率已降至1%~2%,甚或无死亡。一般认为老年患者,有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后可能较差。

  “生活指导”对于急性肾炎的病人,休息和饮食十分重要。

  急性肾炎应注意休息和保暖。对血尿、水肿及高血压症状比较明显者,应卧床休息4~6周。当症状好转,肉眼血尿消失、浮肿消退、血压恢复正常后,可起床进行室内活动。如活动后血尿、蛋白尿无加重,或继续好转,则再经1~2周可开始户外活动,甚至做些轻微的工作,并定时复查,若发现血尿、蛋白尿程度较前加重,则应继续卧床休息。

  急性肾炎患者的饮食应注意供给易消化和含有多种丰富维生素的饮食,如蔬菜、水果等。在少尿期及高血压时应给低盐或无盐饮食,并适当限制饮水量。在急性肾炎诱发肾功能不全时(氮质血症)应限制其蛋白质的入量,每日量一般不超过0.5g\/kg体重,并给予高质量蛋白质(如肉类、鱼类、奶类、鸡蛋等含必需氨基酸的蛋白质)。当尿量超过1000ml\/24小时及血压下降时,对水、盐及蛋白的限制可放宽或解除。

  “门诊指导”急性肾炎是一种自限性疾病,绝大多数病人经过合理的治疗和休息都能够完全恢复,所以提醒患者不要“病急乱投医”,四处寻求偏方、秘方,轻则上当受骗,重则贻误病情。确诊后,每1~2周在门诊复查尿沉渣、肾功能,动态观察血清补体C3的变化,请肾科医生进行药物、饮食、活动等方面的指导。一旦出现病情加重的表现,如血压持续升高、浮肿加重、肾功能恶化等,需要尽快住院,必要时行肾活检明确病情。

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